EASYDOC - Formulaire complet

Identification patient

Sexe :

Masculin Féminin Indéterminé

Intervention

Côté :

Gauche Droit Bilatéral Indéterminé

Incapacité de travail

Nombre de semaines :

1 semaine 2 semaines 4 semaines 12 semaines

Arrondir au dimanche :

Oui Non

Prescription de kinésithérapie

Soins de plaie

Matériel :

Pansements stériles Isobétadine dermique Chlorexidine Compresses

Prescription de soins infirmiers :

Oui Non

Prescription de médicaments

Paracetamol 1g, 3*/jour, A prendre durant la période douloureuse Ibuprofène 600 mg, 3*/jour, Pendant 1 semaine. A arrêter si présence de douleurs d’estomac Tradonal Odis 50 mg, Selon douleur, Maximum 6*/jour. A prendre en plus du traitement antalgique de base.

Imagerie médicale de contrôle

Demande N°1

Demande N°2

Dispositions particulières

Prise d’appui :

Appui autorisé immédiatement Appui autorisé avec des béquilles aucun appui autorisé

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